Dobrý večer pane doktore, velmi vám děkuji za cenné připomínky.
Naše organizace formulovala stanovisko zveřejněné na webu ještě dříve, než vypukla mediální “válka proti lékárničkám” iniciovaná nedávnou reportáží středočeské záchranné služby. Veškeré části stanoviska byly v několika kolech připomínkovány všemi členy výboru ČRR, než bylo dosaženo finálních formulací, které všichni členové výboru odsouhlasili. Řada z nich pracuje déle než 10 let aktivně v přednemocniční neodkladné péči, takže je považuji za velmi kompetentní se k danému tématu vyjadřovat. Naše LZS (kde slouží 6 lékařů a 4 NLZP) ošetří ročně v rámci primárních zásahů 90 až 100 polytraumat na území dvou krajů.

K vašim připomínkám:
ad 1) Většina masek v současných lékárničkách neplní svoji funkci ani v rukou těch nejzkušenějších zachránců. Mezi nejčastější nedostatky patří jejich samovolné rozpadání, netěsnost na obličeji, nekompletní vyplnění celého lumen výdechové části filtrem. Otevřeli jsme lékárničky několika výrobců a všechny byly nevyhovující. Pocket Mask od Laerdalu nebo Ambu samozřejmě vyhovuje, ale jejich cena odpovídá ceně některých kompletních autolékárniček na trhu.
ad 2) ČRR musí respektovat metodiku výuky definovanou ERC. Použití obličejové masky je vyučováno až od úrovně kurzů ILS, které NEJSOU určeny pro laickou veřejnost. Použití resuscitační masky navíc vyžaduje její držení oběma rukama, tzn. provádění KPR ve dvou zachráncích. Současná metodika ERC na úrovni BLS však vyučuje KPR pouze jedním zachráncem.
Pokud v kurzech ZDrSEM vyučujete použití resuscitační masky, je to jistě správné a předpokládám, že si všichni vaši absolventi do auta masku i v budoucnu zakoupí. Pokud ročně vyškolíte tisíce (?) laiků, mluvíme stále v řádu desetin procent naší populace. Vyhláška ale definuje nepodkročitelné minimální vybavení pro VŠECHNY laiky, z nichž většina nikdy v kurzu první pomoci nebyla a nebude. Pokud si kdokoliv doplní navíc do lékárničky defibrilátor, masku nebo laryngoskop, ničemu to samozřejmě nebrání.
ad 3) Při pomoci poskytované vyškolenými (a ochotnými) laiky je umělé dýchání nadále nedílnou součástí BLS bez ohledu na etiologii srdeční zástavy. V posledních letech přibývá studií zaměřených na zástavy nekardiální etiologie, které ukazují, že ani v této skupině není rozdíl v kvalitním přežití při “hands-only CPR” nebo klasické KPR. Poslední z velkých studií byla publikována 2010 v Circulation (Panchal et al. The impact of hands-only CPR by bystanders on survival in adult victims of out-of-hospital arrest caused by non-cardiac etiologies). Dopravní nehody jsou velmi specifickou situací a způsobují méně než 1% všech srdečních zástav. Příčinou zástavy není obvykle asfyxie způsobená obstrukcí HCD, ale těžké poranění hlavy, hrudníku nebo břicha, jejichž přežití nemůže laik poskytnutím PP ovlivnit (s výjimkou zastavení zevního krvácení).
ad 4) Pro tvrzení, že maska je lepší bariérovou pomůckou, resp. zvyšuje oproti roušce bezpečnost zachránce, neexistují naprosto žádné důkazy.
ad 5) Plně souhlasím s vaším názorem na velmi neuspokojivý stav vzdělávání zdravotnického personálu. Je však nutné vycházet z reality, nikoliv z našich ideálních představ. Od okamžiku založení ČRR pracujeme velmi usilovně na změně této situace, což je samozřejmě časově i finančně náročné. V řadě evropských zemí jsou povinné kurzy ALS pro všechny lékaře, což by jistě situaci změnilo. Vyškolení instruktora ALS stojí v současnosti více než 50 000,- Kč a trvá 2 až 3 roky. Na tomto intenzivně pracujeme a předpokládám, že budeme mít už do letních prázdnin vyškolené 3 “full intructors” a další lékaře na úroveň “instructor candidate”.

Nepředpokládám, že bych vás s odpovědí na váš mail uspokojil, ale věřím, že se uvidíme na květnovém symposiu ČRR, kde můžeme v diskuzi na toto téma v širším kruhu odborníků pokračovat.
Přeji pěkný večer a hodně elánu pro vaši další činnost, která má v ČR velmi dobré jméno.
S pozdravem,

MUDr. Anatolij Truhlář

Současné doporučení ERC “Při resuscitaci dospělého pacienta provádět
samotnou srdeční masáž bez umělého dýchání” se týká srdečních zástav s
fibrilací komor. Hypoxické zástavy (respektive bradykardie bez
hmatného pulzu) budou i nadále vyžadovat kombinaci masáže a dýchání.

Použití autolékárničky je očekávatelné při dopravní nehodě, kde lze
očekávat spíše hypoxii z poranění mozku než primární srdeční zástavu.
Rovněž přítomnost krve je velmi pravděpodobná. Resuscitační roušky
jsou velmi nedokonalou barierovou pomůckou. To se týká, jak běžně
používaných a dostupných, tak i vysoce sofistikovaných a drahých
pomůcek. Maska v ceně drahé roušky dýchajícího účinně ochrání,
jakákoliv rouška málo nebo vůbec ne.

Proto považuji za nevhodnou formulaci bodu 1. (Nahrazení
resuscitační roušky resuscitační maskou není považováno za přínosné.)
a navrhuji vypuštění vět z komentáře (Resuscitační rouška, používaná v
autolékárničkách do konce roku 2010, je účinnou bariérovou pomůckou k
provádění umělého dýchání. Technika dýchání přes resuscitační
(obličejovou) masku je obtížnější a běžně ji používají ve spojení s
ručním dýchacím přístrojem pouze vysoce specializovaní lékaři.)

Autolékárnička je odborná pomůcka a nedá se očekávat, že kterékoliv
její vybavení může použít zcela neznalý člověk. Použití obinadel,
obvazů, třícípého šátku je rovněž nesmyslné, není li zachránce schopen
aplikovat tlak v ráně. Izotermická folie použitá laikem pravděpodobně
odletí, nebo komínovým efektem zhoršuje tepelný stav poraněného.
Faktická obava, že masku nemůže využívat neškolený laik není důvodem
pro její zamítnutí.

Navrhuji znění prvního bodu takto: Nahrazení resuscitační roušky
resuscitační maskou zvyšuje bezpečnost zachránců při poskytování umělého dýchání.
Při nedostatečném zácviku uživatele je maska hůře použitelná.

Česká resuscitační rada jako potenciální garant kvality výuky urgentní
medicíny musí úroveň znalostí u laiků i odborníků zvyšovat nikoliv
fixovat na současné neuspokojivé úrovni. Současný Vámi popisovaný
stav, kdy “.. . resuscitační (obličejovou) masku běžně používají
ve spojení s ručním dýchacím přístrojem pouze vysoce specializovaní
lékaři. … ” je hanbou pregraduálního i postgraduálního vzdělávání a
odmítám její použití jako argumentu. ČRR naopak musí zvrátit stav, kdy běžný lékař a zdravotník není schopen masky a vaku používat.

V kurzech pro laiky provádím nácvik dýchání z úst do úst s maskou standardně.
Její použití je jednodušší, než u kombinace maska + samorozpínací vak, neboť držení masky oběma rukama je poměrně jednoduché.

Přeji ČRR, aby se nám všem povedlo zvýšit úroveň výuky urgentních postupů v populaci laické i odborné

MUDr. Robert Pleskot, člen ČRR, lékař ZZS, A+R II. stupně, 18 let výuky první pomoci

http://www.zdrsem.cz – výuka první pomoci zážitkem