Česká resuscitační rada

V době před zavedením léčebné hypotermie po náhlé zástavě oběhu bylo přežití a propuštění nemocných očekáváno asi ve 25 % případů. Údaj byl klamně příznivý. Započítával k přeživším i pacienty, jejichž kvalita života nebyla uspokojivá a prognóza dalšího nezlepšení trvalá. Reaktivní hypertermie po návratu spontánního oběhu sama o sobě prohloubila poškození mozkové výkonnosti. Výsledky byly nazvány „dark side“ postanoxických reziduálních stavů s těžkým neuropsychickým postižením. Prognóza byla vysoce nepříznivá a kromě klinického pozorování průběhu onemocnění bylo obtížné ji stanovit.

Zavedení léčebné hypotermie prognózu významně zlepšilo nejen v kvantitativním pojetí podílu přežívajících, ale i z pohledu neuropsychických výsledků. Společně s léčebnou hypotermií vstoupila do intenzivní medicíny strategická zásada neprodlužovat aktivně život při beznadějné prognóze. Stanovení prognózy podle objektivně dokumentovaných kritérií se stalo prioritou. Výsledky mohly být zhodnoceny daleko snáze jako transparentní, subjektivně neovlivňované. Nedostatek validních a časných markerů, které by v klinické praxi podpořily stanovení prognózy a odůvodněnost poskytované náročné a nákladné poresuscitační péče, však trvá nadále.

Pokračování článku

DEFINICE A KATEGORIZACE

Příznivý neurologický a neuropsychický výsledek po náhlé srdeční zástavě a KPR  znamená návrat vědomí – bdělost, uvědomování si sebe sama a návrat schopnosti kontaktu a interakce s okolím.

Definice je značně široká. Celá řada přeživších, kteří splňují výše uvedená kritéria, mohou trvale trpět různými stupni neurologického postižení: kognitivní dysfunkcí, výpadkem motorických i mentálních funkcí, trvalou závislostí na přítomnosti a pomoci dalších osob. Jejich výkonnost, adaptabilita, plasticita, konkurenceschopnost se vyjadřují zařazením do jedné z kategorií CPC (Cerebral Performance Category). Systém volně vychází s Glasgow Coma Scale a skóre. Jen velmi volně koreluje s určením kvality života (QOL – Quality of Life) a s jeho délkou při určité kvalitě (QALY – Quality Adjusted Life Years). Nejpřesněji lze určit podle kritérií kategorii CPC 1, 4 a 5.

Obě střední kategorie a zejména kategorii 3 naplňuje však větší až velký počet různorodých výsledných stavů, které zastřešují pojmy jako neurologické dysfunkce různého stupně s tím, že jedinci jsou závislí na kontinuální podpoře další osoby / dalších osob v běžných denních aktivitách podle systému ADL (Activities of Daily Living). V současné době se kromě striktně neuropsychického hodnocení doporučuje posuzovat i další závažné momenty poresuscitačního života včetně progrese chronické komorbidity atd. Celkové, holoorganické zhodnocení sumarizuje výsledek, v němž neuropsychika hraje vedoucí roli. Příčina smrti se hodnotí samostatně.

Nástroje pro časné stanovení prognózy nejsou dostatečně validní, výsledek nedosahuje 100 % specifity s 0 % falešně pozitivními údaji. Situaci znepřehledňuje skutečnost, že výsledky po normotermii nelze posuzovat identickými kritérii, s cut-off a hraničními hodnotami jako vyhlídky pacientů s léčebnou hypotermií a po jejím ukončení.

_

STANOVENÍ PROGNÓZY U NORMOTERMNÍCH PACIENTŮ

Dosud představují tito pacienti po návratu spontánního oběhu (ROSC – Return of Spontaneous Circulation) naprostou většinu souborů ve studiích.

Klinické vyšetření je u komatózních pacientů stále základem.

Prognostická kritéria nepříznivého výsledku

• Nepřítomnost kmenových reflexů: vymizelá fotoreakce, nepřítomný korneální reflex a nepřítomný okulocefalický reflex;
• Myoklonie: spontánně vznikající, opakované, generalizované projevy: záškuby v obličeji, na končetinách, záškuby axiálního svalstva;
• Minimální hodnota GCS.

Přítomnost myoklonií je časný a vysoce nepříznivý projev během 24 – 36 hodin. Je známkou, vedoucí s vysokou pravděpodobností ke smrti nebo k vývoji vegetativního stavu. V EEG záznamu je doprovázen vymizením korové aktivity. Vysoká věrohodnost je typická pro náhlou, primární srdeční zástavu. Prognóza může mít výjimku při zástavě oběhu a při druhotné, asfyktické srdeční zástavě. Myoklonie mohou být v těchto případech příznakem Lance-Adamsova syndromu.

Významně nepříznivou známkou je přetrvávání GCS na hodnotě <5 po 48 – 72 hodinách po KPR a ROSC (Bassetti 1996, Edgren 1994). Výsledný součet skóre podle jednotlivých položek GCS není sám o sobě v části případů spolehlivý a přesvědčivý (Zandbergen 2006). Absence na bolestivé stimuly po 72 hodinách stejně jako absence  otevření očí na výzvu u tlumených, intubovaných a relaxovaných pacientů nemá vypovídací hodnotu. V GCS je třeba zhodnotit i jednotlivé položky a působení medikací.

Obdobné, přísně individuální hodnocení je nutné při posuzování kmenových reflexů -  fotoreakce zornic a korneálního reflexu, slzení nebo suchého oka. Tyto projevy lze spolehlivě hodnotit až po 72 hodinách a po vysazení analgosedace a po odeznění svalové relaxace. Pokud i po tomto intervalu jsou nepřítomné tři a více kmenových reflexů, svědčí pro smrt mozkového kmene.

Biochemické markery

Studie se věnovaly patobiochemii mozkomíšního moku i sérovým hodnotám. Sérové hodnoty jsou klinicky dostupnější a proto se na ně zaměřila přednostní pozornost.

Nejkvalitnější prognostickou hodnotu má neuron specifická enoláza (NSE) – neuronální forma cytoplasmatického glykolytického enzymu enolázy v neuronech a v neuroendokrinních buňkách. Je uvolňována do mozkomíšního moku a do krve po ischemii mozku a koncentrace v séru korelují s rozsahem postižení (Fogel 1997). Koncentrace  >33 μg / l ve vzorcích odebraných 24 a 72 hodin po KPR byly prognostickým markerem vegetativního stavu nebo smrti, ale jistotu prognózy  potvrzovaly až koncentrace >60 až 90,9 μg / l  se senzitivitou 33 – 77 %  (Pfeifer 2005).

Protein S100β je bílkovina, vážící kalcium, která je secernována  z glie a ze Schwannových buněk a uvolňuje se po mozkové ischemii. Ve studii (Zandbergen 2006) u 207 pacientů v komatu po KPR mělo 72 pacientů hodnoty  >0,7 μg / l po 72 hodinách. Všichni zemřeli nebo zůstali ve vegetativním stavu. Jiné studie nedospěly k tak přesvědčivým výsledkům a celková senzitivita S100β je v pásmu 40 – 75 %.

Biochemické markery se stále nepovažují za prognosticky spolehlivé.

Elektrofyziologické projevy

EEG je technicky dostupné, má validní vypovídací hodnotu při výskytu tzv. maligních EEG záznamů pro vysoce nepříznivou až beznadějnou prognózu obnovení základních mozkových funkcí.

Patří k nim projevy:

• Izoelektrická linie;
• Celková suprese potenciálů na <20 μV;
• Intermitentní omezení až vymizení záznamu nebo přetrvávající trvalá nebo opakovaná epileptiformní aktivita.

Pokud se záznam EEG opakuje s uvedeným postižením po dobu 72 hodin od náhlé srdeční zástavy a KPR, je vysoce nepříznivá prognóza jistá. Bohužel je však EEG ovlivněno řadou faktorů – tělesnou teplotou pacienta, změnami v jeho vnitřním prostředí, analgosedací atd., takže různorodost faktorů prognostickou validitu záznamu znehodnocuje.

Evokované potenciály – EP velmi zpřesňují EEG hodnocení. Zdaleka tolik nepodléhají různým přídatným vlivům jako pouhý záznam EEG. Somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) jsou odrazem thalamokortikálního spojení po periferní stimulaci. Velmi zpřesňují EEG hodnocení, jsou ale z důvodů know-how náročnosti a náročnosti na technické vybavení a provedení podstatně méně využívány.

Kortikální komponenta SSEP z n. medianus je N20 – negativní vlna, která reaguje asi 20 ms po jeho elektrostimulaci. Svědčí o průchodu signálu až do somatosenzorické kory (gyrus postcentralis). Delší latence v reakci svědčí o propojení v asociativních kortikálních oblastech a v kortikokortikálních propojeních. Část dosavadních studií svědčí pro nezvratnost komatu při bilaterální absenci N20 v průběhu prvních 7 dnů po KPR. Byly však uvedeny jednotlivé kazuistické výjimky obnovení N20 později s návratem vědomí v pozdější fázi. Nicméně i v těchto případech bylo obnovení vědomí neúplné.

Senzitivita N20 SSEP je relativně nízká – v průměru 46 % (28 – 73 %) podle studií Wijdickse et al. z roku 2006. Senzitivitu lze zvýšit doplněným posuzováním N70.

Kmenové potenciály (BAEPs) a sluchové potenciály (MLAEPs) svědčí o aktivitě kmene a  supratentoriálních oblastí. Jejich absence vypovídá o nemožnosti obnovení vědomí (Fischer et al. 2006, Sakurai et al. 2006).

Neurozobrazovací možnosti a metody

Ačkoli se jedná o 3D funkční, objektivní metody s velkou rozlišovací schopností a s inteligentním počítačovým zpracováním a vyhodnocením, jsou zkušenosti ze zobrazování stále malé.

MRI umožňuje DWI (diffusion–weighted imaging) a FLAIR (fluid attenuated inversion recovery). Difuzní koeficient  mozku (ADC – apparent diffusion coefficient) je hlavním prediktorem nepříznivých výsledků podle Rankinova skóre.  Nálezy v dosavadních studiích ale nespadají do jednotné doby – časového intervalu od KPR a metaanalýzy nálezů nejsou spolehlivě hodnotitelé z prognostického hlediska.

MRI jen doplňuje klinické sledování. Může být i technicky nesnadné při umělé ventilaci, invazivní monitoraci nitrolebečního tlaku atd. Na trhu jsou nyní ale i transportní MRI přístroje, schopné zobrazení u lůžka pacienta a pro budoucnost se nepochybně jedná o perspektivní metodu.

_

STANOVENÍ PROGNÓZY U NEMOCNÝCH LÉČENÝCH HYPOTERMIÍ

Převedení prognostických metod, kritérií a výsledků ze studií u normotermních pacientů není jednoduše možné. Zatím je ještě nedostatečný soubor podkladů a údajů ke srovnatelnému hodnocení.

Klinická neurologická symptomatologie: I při absenci reflexů – fotoreakce, korneálního a okulocefalického reflexu po 72 hodinách od KPR byl zaznamenán v 8 % případů příznivý neuropsychický výsledek. Při  myokloniích 24 hodin po KPR byl zjištěn 4% příznivý výsledek (Zandbergen 2006).

Biochemické markery: Práh NSE a S 100β byl u pacientů s hypotermií 2 – 3krát vyšší pro výpověď o nepříznivé prognóze. Výsledky studií však nebyly jednotné, protože protokoly studií nebyly přesně standardizovány.

Neurofyziologické metody: SSEP se zdají být hypotermií nepříznivě ovlivněny, nelze však vyloučit, že bilaterální absence N20 vlny po periferní stimulaci v medianus není ovlivněna hypotermií a nikoli úvodním interkonektivním poškozením.

BIS – bispektrální index z EEG záznamu z frontálních oblastí, který je představitelem vědomí, zatím poskytl nekonzistentní výsledky , i když BIS = 0 po KPR znamenal vždy nepříznivý výsledek bez návratu vědomí (Stammer et al 2009, Bernard 2002).

_

ZÁVĚRY A PERSPEKTIVY

U normotermních pacientů zůstává klíčovým prognostickým faktorem především klinická symptomatologie po 24 a po 72 hodinách.

U hypotermních pacientů lze klinickou symptomatologii srovnatelně hodnotit až po dosažení normotermie, tzn. s delším časovým odstupem od  KPR. Její výsledky jsou neuropsychicky příznivější než u normotermních pacientů. Každé zvýšení teploty poškození mozku potencuje. Do budoucnosti budou významné neurozobrazovací metody a SSEP, které bude možno opakovaně hodnotit u lůžka pacienta. Studie výsledků a posuzování i dlouhodobých neuropsychických obnovení bude vyžadovat studie v trvání nejméně 5 let s jednotnými protokoly.

Autor: Jarmila Drábková

Literatura:

1. Sandroni C, Cavallaro F, Antonelli M. Prediction of neurological outcome after cardiac arrest. In: Vincent JL (Ed). 2011 Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine. Berlin, Heidelberg, Springer 2011, 654–63.